»Verjamem, da najboljšo zdravstveno oskrbo in najboljšo izobrazbo nudi raznoliko, pravično in vključujoče okolje. Na Univerzi Minnesota delamo za doseganje tega cilja!« Mojca Remškar, Professor, MD, PhD, MACM, Residency Program Director & Executive Vice Chair, Medical Director University of Minessota medical center East Bank
Ali imamo pri nas tako okolje? Koliko delamo na tem?
Moja ocena po 23-letnem strokovnem delu v terciarni ustanovi, ob tem 4-letni pomoči ZD Grosuplje in Kočevje (z delom v specialistični ambulanti zdravstvenega doma ob svojem rednem delu na kliniki, po naročilu direktorja zaradi pomanjkanja specialistov), 8-letnim delom pri vodenju regijske bolnišnice, 2,5-letnemu delu nadzornega zdravnika na ZZZS, 5-letnem delu na Ministrstvu za zdravje ter 3-letnem vodenju terciarne ustanove je: pri nas na žalost takega okolja ni in ga ne gradimo. Politika se praviloma vtika v vse pore dela stroke. Ob tem ni govora o meritokraciji.
Odgovornost za stanje v zdravstvu je na politiki(h), dobaviteljih, povezanih tako s politiko kot stroko, sindikatih in na sami stroki, za katero se skrije marsikateri osebni interes. Vsi omenjeni niso sposobni najti soglasja in s tem poskrbeti za paciente. Skrb za paciente imajo samo na jeziku!
Obljub s strani politikov pred vsakimi volitvami za ureditev zdravstva je veliko, rešitev do sedaj ni bilo!
Politika pred volitvami vedno znova obljublja. Po volitvah oblast vsakokrat izgublja čas z analizami, nadaljuje z pripravljanjem strategij, kako pristopiti k urejanju zdravstva, akcijskimi plani, kdaj in v kakšnem zaporedju bomo reševali posamezne nakopičene težave. Vedno znova deluje, kot da pred njihovim mandatom ni narejenega nič! Vse, kar pripravijo predhodniki, se vtakne v predal. V resnici se ukrepa z manjšimi »popravki«. Vmeša se ideologija in ob tem se vsakič vse bistveno ustavi. Obljube so pozabljene, tudi taka, da bo specialist dosegljiv v 30 dneh! To je, oprostite, norčevanje iz ljudi. In mediji, ki se imajo za četrto vejo oblasti, so tiho oziroma oz. ne predlože računa takim neverjetnim, zavajajočim obljubam politikov. Politika ostane nekaznovana. In spet gre vse od začetka. Ob tem ni nepomembno dejstvo, da je bila levosredinska koalicija na oblasti 73 % in desnosredinska 27,3 % časa, ob čemer ni zanemarljivo, da je slednja samo en mandat upravljala državo celotno 4-letno obdobje.
Dovolj je norčevanja iz pacientov! Slovenke in Slovenci! Zakaj ne postanemo glasni? Zakaj politikom in vsem vpletenim v delovanje zdravstva glasno ne rečemo: Dovolj vas imamo! Zakaj smo tako pasivni ob eni najbolj žgočih notranjepolitičnih tem, ki zadeva nas vse? Ali nam naše lastno zdravje res pomeni tako malo?
Glede potrebne glasnosti opozarjam na dejstvo, da povprečno informirana Slovenka in Slovenec ne vesta, kje in kaj so pravi vzroki in kdo je najbolj odgovoren za stanje v zdravstvu. Da prave informacije o tem med ljudmi ni, so odgovorni javni mediji, ki bi morali biti jasni in nepristranski do vseh vpletenih! Ni dovolj, da poročajo le o alarmantnih dogodkih v zdravstvu, politiki! Poročati bi morali tudi o manipulacijah politike, recimo s stalnim »reševanjem korupcije«, brez učinka in z lažnimi obljubami, in ljudi stalno soočati z dejstvi! Prav tako bi morali stroko stalno soočati s tem, da pravih podatkov o kakovosti in varnosti v zdravstvu pri nas ni. Javni mediji ne opravijo svoje vloge!
In kako je z reformo? Za mandatarja in vlado je bilo do sedaj najboljše, da niso naredili nič bistvenega! Resna reforma, ureditev financiranja (ne financiranja kapacitet temveč opravljenega dela), organizacije (konec razdrobljenosti dejavnosti), vodenja in odgovornosti (pooblastila in odgovornost manegementu in svetom zavodov) bi pomenila ugoden premik za paciente. Istočasno to pomeni takojšen hud konflikt zdravstvene politike z delodajalci (povečane finančne obremenitve), pacienti (znižanje pravic iz obvezne košarice pravic), izvajalci (ureditev vodenja – pooblastila, odgovornosti, kakovosti) ter nenazadnje z lokalnimi politikami, ki jim ni mar za kakovost in varnost, temveč le za delovna mesta v zdravstvu!
Sprašujem se, ali Slovenke in Slovenci poznamo vzroke za težave, ki jih je navedla ministrica, ki se jih bo, kot je izjavila, lotila prednostno?
Ali vemo, zakaj primanjkuje družinskih zdravnikov? Ali vemo, zakaj ni zanimanja za delo družinskega zdravnika? Kaj so pravi vzroki za nedopustne čakalne dobe? Ali vemo, kako kakovostno (strokovno odlično, učinkovito) in varno dela zdravnik, bolnišnični oddelek? Ali vemo, zakaj imamo v košarici pravic vključene vse storitve, ki niso in v današnjem času niti ne morejo biti vse pokrite z razpoložljivim denarjem iz OZZ?
Prepričan sem, da laiki v Sloveniji ne poznajo odgovorov na ta vprašanja. Vsak izmed nas ima svojo predstavo, kje in kaj so razlogi in te predstave, mnenja so različna! Odvisno kaj in komu verjame. To je povezano tudi s političnim prepričanjem in kako ga informirajo mediji. Ali je to sprejemljivo?
V zdravstvu nam eno »resnico« prodaja politika, drugo stroka. Tudi dobavitelji in sindikati kot člani skupščine ZZZS sodelujejo v »tekmi« za svoje, ne bolnikove, koristi! Resnico, da zdravstvo ne deluje, kot bi moralo, občutimo pacienti. Razumljivo je, da so interesi različni. Ni pa razumljivo, da tem interesom nismo sposobni pogledati v oči in jih soočiti z interesi pacientov. To so naredili na Nizozemskem, ko so v teku skoraj 20 let naredili reformo!
Predsednica države je na proslavi ob prazniku reformacije v Lendavi 30. 10. 2023 izrekla pomemben stavek: »Samo dobro informirani in razmišljujoči državljani smo tisti, ki lahko tvorno odločamo o demokratičnih procesih in poskrbimo, da politika ne prestopi meja dopustnega.« Drži!
Nova ministrica je v težkem položaju. Ministrici ne zavidam. Preostane ji nič drugega kot to, da se bo ob tem, da reforme ne bo, potrudila, kolikor se bo mogla, tako je izjavila, na štirih področjih: čakalnih dobah, kakovosti, neopredeljenih bolnikih in ureditvi košarice pravic. Želim si, zaradi pacientov, da bi ji uspelo! Reforme torej ne bo in nakopičenih problemov se bomo spet lotili po delih.
1.) Čakalne dobe
Dejstvo je, da pri čakalnih vrstah ni edini problem neurejenost čakalnih seznamov. Sezname čistimo že nekaj let, a rezultatov ni! Zakaj?
Pacienti smo nedisciplinirani in ne sporočamo oz. odpovedujemo že naročenih preiskav. Pošiljanje podatkov s strani izvajalcev na NIJZ ni popolno! Zakaj se ne potrudimo in tega rešimo z informacijskim sistemom? Zelo pomemben del, ki prav tako vpliva na čakalne dobe, je tudi napotovanje na preiskave, včasih tudi nepotrebno. To so bile moje izkušnje pri vodenju regijske bolnišnice in pri delu nadzornega zdravnika na ZZZS. Razloga sta predvsem dva: strah in negotovost. Strah pred možno človeško napako, ki je možna in se dogaja, kajti nihče ni nezmotljiv. Zdravnik ima opravka tudi z agresivnimi pacienti, ki marsikaj zahtevajo in celo groze! K strahu prispeva tudi naša kazenska zakonodaja, ki človeško napako obravnava kot kaznivo dejanje! Tega v svetu, razen v izjemnih primerih malomarnosti, ni. Ob napotovanju je lahko prisotna tudi negotovost ob pomanjkanju izkušenj in nepoznavanju predhodnega stanja pacienta. V obeh primerih imamo opravka z defenzivno medicino. Vzroke za to mora poiskati stroka in odkrito spregovoriti o tem! V pomoč naj omenim, da imajo Nizozemci za 86 težav (simptomov) pri bolnikih jasno napisano, kaj mora družinski zdravnik narediti, preden pošlje pacienta k specialistu. To je tudi natančno finančno opredeljeno! Pri nas tega ni!
Ob navedenem moram omeniti mnogokrat prisotno podcenjevanje dela družinskega zdravnika! To se je začelo že v času Jugoslavije. Premalo se je in se poudarja pomen družinskega zdravnika kot zdravnika, ki je najbolj pomemben, da smo obravnavani celostno in pravočasno! Ni skrivnost, da se je v mojem času velik del študentk in študentov medicine po končanju študija odločil za takojšnjo specializacijo in le manjši del je ostal tedaj v t. i. splošni medicini. Za to vse do leta 2000 niti ni bilo specializacije. Tako je bilo. Sedaj je v očeh mnogih občanov družinski zdravnik tisti, ki nam napiše recept in da napotnico za specialista. Poleg tega si dovolim pripombo, da sam s prijaznostjo do pacienta lahko prekrijem pomanjkanje znanja. V resnici je družinski zdravnik tisti, ki nas najbolje pozna (ali bi nas moral) in skrbi (bi moral skrbeti) za našo celostno zdravstveno obravnavo. V primeru nejasnosti je tudi odgovoren za pravočasno napotitev na sekundarni nivo. Skratka, njegova vloga je izjemno pomembna. Ali se tega zavedamo in družinskim zdravnikom to tudi priznavamo? Mislim, da ne. Zakaj? Poveličujemo le specialiste. Ali smo pomislili, kaj bi delal srčni kirurg ali ginekolog pri težkem astmatiku z motnjami srčnega ritma? Poleg tega smo ustvarili nemogoče pogoje za delo, delo na tekočem traku s premalo časa za posameznega pacienta. Poklicno napredovanje je slabo, preveč je administriranja in družinski zdravnik v zdravstvenem domu ne odloča o organizaciji lastnega dela. Za spremenjen odnos do družinskega zdravnika potrebujemo čas in na tem je potrebno začeti delati takoj! Morda ob navedenem še to. Ali se morda še spomnimo odobravanja javnosti, ko je pred leti padla odločitev, da morajo mladi zdravniki takoj po zaključku fakultete za dve leti delati samostojno (tedaj) v splošni medicini nekje na deželi? Katastrofalna neodgovornost zdravstvene politike. Mlade, neizkušene zdravnice in zdravnike smo izpostavljali preveliki odgovornosti, stresu. Dovolim si še opazko, da je družinska medicina v ZD jih preveč feminizirana. O razlogih in problemih povezanih s tem sedaj ne bom pisal.
2.) Področje kakovosti in varnosti
Na področju kakovosti in varnosti za paciente smo naredili zanemarljivo malo! Po 23-letih, po tem, ko so v ZDA objavili knjigo TO ERR IS HUMAN, v kateri so jasno pokazali, kje so razlogi za napake v zdravstvu, pri nas še vedno stopicamo na mestu! Tudi akreditacije še niso garant varnosti in kakovosti. Pri nas je to predvsem dober posel za ponudnike storitev. To lahko podkrepim z zadnjimi dogodki v nekaterih bolnišnicah.
Novembra 2022 je bil zaključen projekt Kakovost in varnost 2022–2031, ki ga je financirala EU, ob sodelovanju družbe AARC iz Katalonije, generalnega direktorata EK za podporo strukturnim spremembam in naših strokovnjakov. Projekt (Španski predlog) je bil potrjen, pozitivno ocenjen s strani EK in izročen naročniku MZ, ki ga je potrdil! Dokument je obležal v predalu na MZ. V nadaljevanju je MZ dokument poslalo v javno obravnavo, ki je upoštevala le del rešitev iz t. i. Španskega predloga. Izpustili so vse bistvene probleme na področju kakovosti in varnosti za paciente, kot so: skrivanje napak (vzrok kazenska zakonodaja), pripisovanje napak komplikacijam in samemu postopku, defenzivna medicina in premeščanje težkih (dragih) bolnikov na višji nivo. Tak dokument je bil predstavljen konec aprila 2023 na Brdu predstavnikom EU in OECD. Da gre za zavajanje javnosti, je razvidno iz smešne ocene o pomanjkanju družinskih zdravnikov predstavnika OECD, ki je izjavil: »Močna oskrba na primarni ravni je zaklad Slovenije,« (po zapisu novinarke M. Zupanič v Delu 4.5.2023). Kaj pa so na vse to rekli v strateškem svetu? Zasledil nisem ničesar! Za dodatek je iz naslova Zakona o kakovosti in varnosti v zdravstvu črtana varnost.
3.) Rešitev z urejanjem (krčenjem) pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja s preoblikovanjem košarice je nujno
Kaj želimo Slovenke in Slovenci? Želimo, celo zahtevamo dostop do vseh zdravstvenih storitev, tudi tistih, ki za zdravje posameznika niso nujno potrebne in plačljive na osnovi OZZ (obveznega zavarovanja)! Marsičesa ne dobimo, mnogi trpe dolgo časa, da pridejo do pomoči, nekateri so umrli v čakalnih vrstah. Ali si takega nadaljevanja želimo? Tako velike košarice pravic, krite iz javnega zavarovanja, danes ne zmore nobena država. Ne gre le za stroške storitev, ki jih zmore stroka, ampak gre tudi za zmogljivosti in stroške, ki jih danes ob razvoju medicine in staranju ne zmore nobena država. Povsod imajo določeno skupino storitev, ki jih javni sistem ne vključuje oz. zagotavlja iz javnega denarja. Ob tem države ravnajo različno. Tudi pri nas se bomo morali odločiti, kaj lahko krijemo iz OZZ in česa ne oziroma kako bomo to uredili z že predlaganim dodatnim obveznim pogodbenim zavarovanjem. To bi bilo zavarovanje za pravice izven OZZ. Financirano bi moralo biti iz zasebnih sredstev, skladno z EU direktivo o neživljenjskih zavarovanjih in podvrženo državni regulativi ob jasni razmejitvi med socialnim in pogodbenim zavarovanjem. Obvezno bi moralo biti za vse prebivalce RS (izjema otroci, šolarji, soc. ogroženi), za katere bi moralo zavarovanje zagotavljati proračun. Vsekakor potrebujemo dodatni denar ob obvezni ureditvi financiranja in organizacije, odgovornosti v zdravstvu. Drugače ne bo šlo! Morda ob tem ni odveč omeniti, da v večini držav bolezni, povezane z delom (poklicne bolezni), krijejo delodajalci.
4.) Problem neopredeljenih
Ob pomanjkanju družinskih zdravnikov (o razlogih sem že pisal) je problem velik, vendar je ob razumevanju vseh udeleženih in objektivnih podatkih o obremenitvah rešljiv. To bo tek na dolgo progo! Za krajše obdobje je treba najti rešitve, morda z nagrajevanjem, s širjenjem kompetenc na diplomirane medicinske sestre, urejenim enotnim informacijskim sistemom. Nisem prepričan, da si slednjega želimo zdravniki, kajti to bi omogočilo primerjave med nami. Ob egalitarnosti, ki jo podpira kolektivna pogodba, kjer napreduješ le s staranjem in ne na osnovi dobrega dela, v to dvomim. Pa vendarle bo tudi to potrebno! Ob razmerju med zdravnicami in zdravniki v osnovnem zdravstvu (v zdravstvenih domovih) bo nujno potrebno povečati tudi število zaposlenih zdravnic ali zdravnikov. Sedanje pokrivanje v primeru izpadov ni sprejemljivo. Za vse navedeno potrebujemo najprej sodelovanje in tudi čas.
Vse, kar sem zapisal, je zapisano v smislu informiranja javnosti in morda v pomoč in razmislek ministrici.
prim. Janez Remškar, dr. med.
